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  • インフルエンザ予防接種 問診票


接種当日までに問診票を記入し、接種の際にご持参ください。
感染症予防対策として接種日の混雑・密を避けるため、事前の問診票記入のご協力をお願いいたします。
(問診票は接種するたびに必要となります。)
問診票は年齢により用紙が異なりますので、ご注意ください。

堺市民の方で65歳以上の方

堺市専用の問診票がございますので、お手数ですが当院まで取りに来ていただきますようお願いいたします。

65歳未満の方(または、堺市民でない65歳以上の方)

以下のリンクより問診票の印刷いただくか、当院受付まで取りに来ていただきますようお願いいたします。

インフルエンザ予防接種問診票の印刷はこちら(PDFファイルが開きます)


記入例は以下を参考にしてください。